张旭动物医院为你提供犬猫泌尿系统感染(UTI)的抗菌指导
1、泌尿系统感染(UTI)的分类
简单的泌尿系统感染指的是没有泌尿系统结构和功能异常(比如没有尿道狭窄、没有膀胱括约肌的异常)、膀胱偶发性(一般是一年少于3次的)的细菌感染。
存在其他并发症(比如糖尿病、泌尿或者生殖系统异常)或者一年发作大于3次的以及反复发作的都称为是复杂的泌尿系统疾病。
 
2、泌尿系统的临床症状
临床上典型泌尿系统感染的症状是排尿困难、尿频,如果尿中有菌的话排尿的急切程度会增加。但是临床症状并不是诊断的特异性指征,因为非感染性情况也可能发生。同理,菌尿的时候可能也是没有临床症状的。因此,在动物表现出典型的泌尿系统症状的时候需要建议做临床评估、尿液的外观和细胞学,以及细菌培养,所以网上很多远程发信息告诉我猫猫狗狗膀胱炎了,张医生给开点药好不好,不好意思,我真的开不出来。
 
3、对于不复杂的泌尿系统感染推荐治疗方法的总结
不复杂的UTI的诊断:正确的诊断是管理UTI的关键,不光涉及到是否需要药物治疗,也涉及到药物的选择。
正如上面所述,临床症状不是特异性的诊断依据,只能说出现症状的就应该要去做进一步检查。
单纯的尿沉渣分析对于诊断UTI是不充分的,血尿和蛋白尿经常伴发于泌尿系统感染,但也不是特异性的,因为非感染性情况同样也可以发生。但是如果发现了菌尿或者脓尿,就是可以确诊是UTI;尿沉渣分析是介于评估临床症状和尿液培养之间的措施。
犬猫的尿液分析包括尿比重、尿糖水平、尿沉渣中看尿结晶等都是怀疑UTI的病例最基本的检查,对于调查潜在病因也是很有帮助的。
需氧菌培养以及药敏试验在所有的病例中都应该做的,可以帮助确定感染的存在,也有助于寻找出耐药菌,尤其是对于初始治疗没有反应的病例;帮助区别是感染复发了还是出现新的感染,给临床医生也提供了治疗意见。
穿刺取得的尿液用以培养和药敏试验的应该冷藏并且尽快寄到实验室,超过24小时才能送达实验室的样本需要特殊处理(转运拭子或者特定的试管)否则会出现错误的阳性结果或者阴性结果。
非复杂性的UTI的抗菌治疗:在等待药敏以及细菌培养结果的过程中,多数的病例都是建议使用抗生素缓解病例的不舒适,多数情况下,开始建议给阿莫西林(amocilin),8h一次;或者磺胺甲氧嘧啶,一天2次;阿莫西林-克拉维酸一开始不建议使用,因为并没有证据证明克拉维酸有更好的效果,同时开始给药也建议使用最小抗菌谱的药物,如果效果还可以的情况下。
 
兽医们应该注意的是从诊所中分离出的病原菌以及耐药趋势;可以关注同地区其他诊所的耐药率或其他监督机构的耐药项目,从中获得信息,但是不管怎样,都不能忽视医院自己的信息。
自己医院或者所在地区泌尿系统病原菌耐药性的改变是值得去监测的,是时候考虑要改变经验性使用抗生素的习惯?;谀鸵┞适莞谋涑跏伎股氐氖褂檬侨狈ο喙厥莸?。但是工作组认为10%是一个较为可靠的数据,即如果采集的样本对于使用的药物有达到10%的耐药率,那么开始用的抗生素就应该改变,换成另一个初始的推荐。所有的数据都是基于同种属性的病例(比如都是来自于不复杂的泌尿系统感染病例)。如果培养数据和动物复发感染或者顽固的病例是相悖的,那么耐药性流行率这个数据就是过高的,因此涉及到流行率的调查所使用的数据一定是要在非严重感染的病例中取得的尿液,这一做法是很正确的,可是在当前国情下都是很难实施的,多数主人是没有耐心的,恨不得上来就用最好的抗生素,谁给你时间去评估耐药率的数据,也很难去和同行沟通别人的耐药数据。
如果细菌培养和药敏试验显示存在耐药菌,并且对初始抗生素是耐药的,但是病例临床反应很好,那么建议还是继续使用初始抗生素;但是在治愈以后还是建议再做一个尿检,以确保此次的感染已经得到完全的解决。
关于治疗周期具体该多长目前缺乏充足的数据,一般来说,不复杂的泌尿系统感染治疗7-14天即可。不过工作组也发现有些情况少于7天的治疗也是有效的。不过由于缺乏客观的数据,所以7天的治疗是必要的。
也没有证据显示其他的辅助药物可以增进治疗的疗效(比如蔓越莓提取物)
 
4、复杂的泌尿道感染
复杂的泌尿道感染指的是存在解剖或者功能异常、或者有其他会引发感染的并发症(比如糖尿?。?、反复性的感染或者治疗失败的情况。在人医上,存在前列腺炎、尿道结石、神经性的膀胱问题、怀孕、糖尿病或者免疫功能失调造成的都称之为复杂的泌尿道感染,这一定义也同样适用于伴侣动物。反复发作的泌尿道感染指的是一年发作次数大于3次,同样也适用于复杂的感染。
 
重新感染指的是6个月以内复发,之前分离出微生物,并且治疗很成功,之后中断治疗的情况。再次评估抗菌药物敏感性还是有帮助的,因为不同的微生物感染可能敏感的抗菌药物是一样的,同一个系列的菌可能也是会产生耐药的。因此做药敏是很有用的,但是也不是说就是绝对的。
 
复发指的是6个月以内再次复发,并且这次培养的微生物之前在之前的感染中就已经存在,这个怀疑是上一次治疗没有完全治愈。通常,复发比再次感染的时间要更早(数周或者数月之间),并且在治疗期间膀胱是无菌状态的。但是需要意识到的是,即使再次培养出微生物,并且耐药菌也是一样的,也不能就证明上一次没有治愈,因为即使同以系列的细菌中还是会有一些无法确认的品系,其他品系复发也就没办法了。
顽固性的感染其实和复发是很相似的,特点是尿液培养一直是阳性结果即使在治疗期间,治疗之后也依旧是菌尿。
 
5、复发性泌尿道感染的总结
复杂性泌尿道感染的诊断原则和简单的是一样的;复发性的UTI诊断不能单纯基于临床症状以及尿沉渣检查,细菌培养和药敏试验在反复性UTI中都要做。
必须要花精力去排查引起反复性UTI的原因,CBC、血清生化、尿液分析、影像学检查,有时候还需要排查内分泌问题。全面的体格检查务必要做,包括结肠触诊、阴门部位检查都是要做的;有些病例甚至需要做膀胱镜检查。如果潜在病因没有找到,那么治疗不成功的可能性很大。
每一个复发就诊的病例都应该仔细询问是否用过其他抗生素。
如果做了膀胱镜,膀胱壁活检或者结石分析都是要做的。
 
6、复杂UTI的治疗
如果临床情况允许,在培养结果出来之前建议先不要采取治疗措施;如果必须要马上采取治疗措施,那就选取之前在非复发性UTI中建议的抗生素,可能的话尽量选择和第一次治疗时使用的抗生素不一样(比如第一次使用的是阿莫西林,那么这次就选择甲氧-磺胺嘧啶)
初次治疗以后,后续的治疗要视培养和药敏的结果来看;优先选择以原型排出尿液的药物,不是以原型排除的药物不建议使用,比如大环类脂类。
药敏试验的分级包括S/I/R((敏感、中等敏感、耐药),如果耐药,那么治疗是失败的,这个药也不要继续使用了。如果敏感,那么临床治疗成功的概率要更高,当然药物的吸收、药物排除的形式、药物的活性、抗菌谱等等都会影响临床治愈成功的概率。研究显示中等敏感的抗生素如果是使用得当,作用部位得到效果也是很好的。
如果在培养结果出来之前就有用抗生素,但是培养出来的菌株对于该抗生素是耐药的,而且症状也没有缓解,建议根据药敏结果更换抗生素。
如果培养得到的不止一种细菌,那么每一种微生物之间的相关性需要好好考虑。比方说存在混合感染的时候,就很少会说造成感染的原因是肠球菌,治疗好其他的感染菌基本临床症状一般都缓解了。当然理想的情况就是治疗方案能同时针对两种感染,但是有些病例中,同时对两种菌群都有抗菌性的药物是不可用的,联合用药也是要谨慎的,在有些特定的病例,能多重抗菌的药物或者联合用药方案都不可行。微生物治疗的依据也是要基于临床症状的相关性来决定的,前提是没有肾盂肾炎或者可能会造成系统性、上行性感染的潜在疾病,仅仅是原发性病原菌的感染而言。
 
也没有证据显示注射其他药物(克拉霉素)可以破坏细菌膜,也没有证据显示经导尿管内向膀胱给药是有效的。
也没有证据直接支持复杂性的UTI治疗时间到底是多久,一般都推荐治疗4周,工作组赞成合适的治疗也许更短的时间也是有效的,但是由于缺乏具体的数据,所以目前统一的说法还是4周。动物是复发性的UTI但是不是复发性的(比如糖尿病患犬第一次UTI),治疗时间可以更短一些。
 
7、监测治疗的反应
复杂性UTI尿液培养一般考虑在初次治疗后的5-7天后再次进行,尤其是那些有复发或者顽固病史的病例,因为这些病例被认为有更大的概率会造成上行性或者系统性的感染。
在治疗期间出现的细菌培养提示可能治疗失败,可能要重新评估治疗方案。
尿液培养建议在治疗停止7天后进行,如果动物治疗的药物是头孢维星,因为考虑到排泄时间的延长,最佳检测时间不是很确定,但是建议在第一次给药后的21天做培养。如果在治疗以后培养是阳性提示复发或者重新感染的可能,但是这时没有做任何临床调查就进行治疗也是不推荐的,这种情况情况下应该归属于亚临床性菌尿。张旭动物医院是您不错的选择。
 
8、预防措施
没有充足的证据显示间断性用药或者低剂量用药对于预防UTI有用,也没有足够的证据显示辅助性的药物可以预防UTI,比如蔓越莓提取物,如果一定要选择保健品,可以考虑花青素成分比较高的,因为抗氧化物被认为有抗菌的作用。
 
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